1. Surat permintaan izin untuk melakukan perceraian atau surat pemberitahuan adanya gugatan perceraian 2. Alasan Cerai (diketahui dan ditanda tangani oleh pejabat berwenang)/Surat Keterangan dari Lurah yang diketahui oleh Camat 3. Rekomendasi dari Pimpinan Instansi 4. Foto Copy Buku Nikah 5. Foto Copy Identitas/KTP Suami Isteri 6. Foto Copy Kartu Keluarga 7. Rekomendasi dari BP – 4 (Badan Penasehatan Pembinaan dan Pelestarian Perkawinan) 8. Foto Copy SK Terakhir 9. Surat pernyataan suami isteri 10. Surat Pengantar dari Instansi 11. Surat Undangan Mediasi dari Instansi 12. Pas photo 4 X 6 berwarna 1 lembar bagi pemohon
